新型降糖药功用治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ迅速中都选《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到病患2同型白血病的外科实践中简要》解读［J］. 中都国专科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学索科利夫卡医务人员

通信作者：李舍予，教授，哲学博士博士生导师

原文请追踪短文下方二维码,或点击官网：www.chinagp.net

近几年来，氯-协同水路蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰酸中毒素样肽-1（GLP-1）抗原抑制起到作为两种新同型降糖药器皿，被多项大样本高运动速度系统性试正确性实其独立于降糖起到的哮喘及肺脏庇护所起到。在此着重下，BMJ杂志社、国际性简要实施机构MAGIC结论生态基金确实会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学索科利夫卡医务人员一同发动针对全球2同型白血病病症的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到病患2同型白血病的外科实践中简要》（以下简称迅速中都选）实施。该简要依据BMJ迅速中都选（BMJ Rapid-recommendation）原则和系统化流程，以病症价值为简要以此，召集来自全球十余个国际性组织新陈降解、小肠内、专科针灸、老年针灸等外科针灸技术人员和方式学家编制外科疑问拟出急医疗方针，并与国际性顶级结论合成团队收集最佳循证针灸结论。该简要的高度可视化的结论和中都选呈现基本功能为外科实践中中都的医患联合可执行者提供者了确实，而这些基本功能和贴近外科的可执行者模式恰确实对不能不专科牙医的2同型白血病急医疗提供者务实的努力。

1、迅速中都选对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到采用的建议

本迅速中都选等同于于外科牙医接急诊2同型白血病病症时，重新考虑是不是开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到的外科场景。在迅速中都选中都，这两种药器皿的重新考虑取而代之相关联食欲或果糖血浆高度，而在于两条线哮喘及肺脏营养不良几百余人，根据病症5年左右遭遇哮喘、肺脏营养不良及致死几百余人顺利进行预见，进一步判断病患。迅速中都选强于调，其所优先选用经本地参考资料正确性的满足外科能够的2同型白血病几百余人预见基本概念顺利进行两条线几百余人评估（例如不能不可参考China-PAR基本概念）。而当没有适宜的几百余人预见基本概念或基本概念不能不用（如China-PAR基本概念计算极为复杂，如无基本功能努力并不能够在门急诊场景采用）时，迅速中都选根据外科牙医习惯，实施了早先几百余人分层。

无基石心血管营养不良及慢性肺脏病，且心小肠脆弱状况较少（不多于3个）

无基石心血管营养不良及慢性肺脏病，且心小肠脆弱状况大多（3个以上）

已急医疗基石心血管营养不良（仅仅限于心血管营养不良或卒中都），且无慢性肺脏病〔仅仅限于测算小肠小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白蛋白消化道百余人≥30 mg/24 h或大肠白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已急医疗慢性肺脏病，且无心血管营养不良

同时急医疗心血管营养不良和慢性肺脏病

心小肠脆弱状况仅仅限于老年人（年龄>60岁）、男性、高危族英裔（亚英裔、南部非洲英裔和阿根廷英裔）、哮喘或肺脏营养不良家族史、正在吸烟、大肠酸异常、食欲依靠不完美及血压依靠不完美。其中都大肠酸、食欲和血压依靠不完美可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲依靠不完美，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压依靠不完美。

迅速中都选对于无基石心血管营养不良及慢性肺脏病的2同型白血病病症根据是不是多于3个心小肠营养不良脆弱状况顺利进行划分：≤3个心小肠脆弱状况的分组排斥于那些很强最低心小肠几百余人的2同型白血病病症，而>3个脆弱状况的分组更排斥于那些心小肠几百余人高于最低几百余人，却大于心小肠营养不良二级持续性的病症。

在确认一些人后，迅速中都选分别给出5条中都选意见：

在无基石心血管营养不良及慢性肺脏病且心小肠脆弱状况较少的2同型白血病病症中都，在重新考虑是不是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制起到时，其所与病症其所有探讨其几百余人和讨价还价，但不基本上中都选SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制起到（过强中都选）。

在无基石心血管营养不良及慢性肺脏病且心小肠脆弱状况大多的2同型白血病病症中都，其所与病症其所有探讨几百余人和讨价还价，中都选重新考虑采用SGLT-2酶抑制剂（过强中都选），而不基本上中都选GLP-1抗原抑制起到（过强中都选）。

在忧郁症哮喘或肺脏基石营养不良之一（而非同时患心血管营养不良或慢性肺脏病）的病症中都，其所与病症其所有探讨几百余人和讨价还价，中都选重新考虑采用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制起到之一（过强中都选）。

在同时忧郁症哮喘及肺脏基石营养不良的病症中都，基本上中都选SGLT-2酶抑制剂（强于中都选），在与病症其所有探讨几百余人和讨价还价后，也可中都选重新考虑采用GLP-1抗原抑制起到（过强中都选）。

当病症需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到间毫无疑问重新考虑时，直接影响GLP-1抗原抑制起到的几百余人及讨价还价，引人注意是其给病症所造成的采用负担（目前不能不主要医保报销范围内的GLP-1抗原抑制起到多为每日1~2次皮射），更排斥于采用SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样能够在与病症其所有探讨几百余人和讨价还价后毫无疑问（过强中都选）。

“强于中都选”称之为干预（这里称之为两种新同型降糖药器皿）所带来的几百余人和讨价还价的相异极为恰当，轻微支持病患（或不病患），在大多数确实会下大多数病症均确实会重新考虑采用（或不采用）该干预。这时，外科牙医仅仅需简单介绍病患的用以、几百余人和讨价还价以及须知即可。仅仅当外科牙医见到一些特殊确实会，或病症引人注意提出一些适当的顾虑时，确实不采纳该中都选意见。

“过强中都选”则称之为干预所带来的几百余人和讨价还价并非十分恰当，其并不一定因人而异。例如有些病症对终末期小肠病慢性外科手术的社会生活状态引人注意不能接受，而对致死的接受程度反而更高。同时另一些病症则同样。这种相异被称为病症的社会制度或偏好。这时，能够外科牙医将药器皿的几百余人和讨价还价信息客观地告知病症，使其在牙医的称之为导下理性地毫无疑问符合自己决定。这一每一次被称为医患联合可执行者——牙医在这一每一次中都除了关注病症的可执行者本身，务必要认真问病症毫无疑问这一可执行者的理由，保障病症毫无疑问的可执行者其所有理性，而非基于不其所有信息或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 抗原抑制起到外科其所用路径

2、外科牙医如何顺利进行外科可执行者 当外科牙医重新考虑是不是在2同型白血病病症中都加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制起到中都的一种时——引人注意是当食欲依靠不佳，或病情恶化出现转变时（如新急医疗了心血管营养不良或见到大肠白蛋白消化道百余人增加或eGFR减少）——外科牙医其所其所有重新考虑开通这两种药器皿的几百余人和讨价还价。讨价还价不足之处： （1）SGLT-2酶抑制剂对病症所带来的讨价还价仅仅限于致死、非致死性心肌梗死、小肠衰竭（能够外科手术）、因心绞痛出院和严重酸中毒的几百余人降低，同时确实带来近2 kg的锥体运动速度减少。 （2）GLP-1抗原抑制起到的讨价还价与SGLT-2酶抑制剂相似，但对心绞痛出院的庇护所过强于，而更确实减少非致死性卒中都的几百余人，锥体运动速度平均减少分之一1.5 kg，社会生活运动速度也有一定提升。 可用性不足之处： （1）SGLT-2酶抑制剂也确实随之而来生殖道病毒几百余人成倍增加，男性生殖道病毒上会为炎，而在女性为炎。 外科牙医其所其所有评估采用该药器皿后遭遇生殖道病毒的几百余人，并提前采行持续性措施。 例如保持每天不少于1次的确实会漂白。 如果遭遇起因于生殖道病毒的表现，不能不忽视，其所及时到医务人员就急诊。 （2）采用SGLT-2酶抑制剂的病症也有很小的几百余人遭遇白血病肾脏病酸中都毒。 其所注意SGLT-2酶抑制剂相关的肾脏病或肾脏病酸中都毒，病症食欲上会无轻微升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不能不能会造成严重损害。 但其所注意提醒病症因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据确实会重新考虑是不是需暂停SGLT-2酶抑制剂的采用，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮高度，不能因食欲不高而排除肾脏病的确实性。 一旦遭遇血酮或大肠酮升高，则根据确实会采行必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器皿营养。 但在直接影响SGLT-2酶抑制剂相关肾脏病或肾脏病酸中都毒遭遇几百余人很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低几百余人病症无需减少SGLT-2酶抑制剂的采用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的几百余人，但在本迅速中都选相关的系统评价中都并未得到证实，目前尚不足以影响外科可执行者。 （4）2同型白血病病症采用GLP-1抗原抑制起到的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原抑制起到相关胃肠道不良反其所确实通过减少进食，进而更佳病症减重和降糖的，但外科牙医在消除病症对病患后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响病症社会生活运动速度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病症确实造成比白血病本身更大的痛苦。 （5）迅速中都选中都GLP-1抗原抑制起到的中都选位置略大于SGLT-2酶抑制剂的 一个重要原因是由于皮射所致的采用负担。 本迅速中都选在平衡几百余人和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原抑制起到顺利进行的。 每周1次皮射确实会可显著减少2同型白血病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病症中都存在高度异质性，具锥体可执行者时其所在其所有了解病症的想法后一同毫无疑问可执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1抗原抑制起到确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道营养不良和胰脏滤泡细胞癌的几百余人增加有关，但这些不良事件遭遇百余人很低，且未被高运动速度系统评价证实。 3、如何采用迅速中都选

迅速中都选的网页版针对外科牙医不仅仅提供者了可视化总结基本功能（visual summary），还提供者了主要用途医患联合可执行者的MATCH-IT交互基本功能（）。外科牙医在打算向病症中都选SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制起到时，可以通过MATCH-IT交互基本功能迅速查询简要中都选意见及其依据。这些基本功能恰当易懂，外科牙医采用时不须像阅读传统简要一样，能够把具锥体的中都选主旨及病症潜在的几百余人和讨价还价烂熟于心，而后再顺利进行外科实践中。这些基本功能引人注意适宜兼职非白血病专科的专科牙医和普通内科牙医。

当外科牙医在门急诊或病房接急诊某一病症时，首先恰当目标一些人分类，随后定位到对其所的中都选参考参考资料。外科牙医可以迅速阅读针对该病症的中都选意见，如能够顺利进行医患联合可执行者可以点击上面的结论参考资料（evidence profiles），查看采用或采用这两种药器皿之一所对其所量化的几百余人和讨价还价。随后的个锥体化重新考虑（individual consideration）中都仅仅限于了关键实践中要点（practice issue），称之为出外科牙医在采用中都的具锥体须知和采用小技巧。如希望通过该迅速中都选顺利进行医患联合可执行者，还可以进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台顺利进行简要查询。该该平台可以查询简要全篇，其中都的研究结论（research evidence）基本功能可以提供者完整的结论参考资料。而可执行者辅助（decision aids）基本功能可以努力病症更快更容易的理解其是不是启病患器皿所带来的几百余人和讨价还价，增加医患互动效百余人，使在门急诊急诊间或病房床旁意味着白血病病患的医患联合可执行者成确实。

4、如何看做果糖血浆和食欲依靠 该迅速中都选和近几年来多项外科实践中简要中都所采用的“基于两条线几百余人的可执行者模式”中都，果糖血浆和食欲监测带来的努力更加有限。在该迅速中都选中都，食欲依靠不满意仅仅作为心小肠营养不良的脆弱状况之一，主要用途划分无基石心血管营养不良及慢性肺脏病病症的两条线几百余人分类。那么，果糖血浆和食欲依靠是不是就不重要了呢？这个疑问要从两不足之处问道。 一不足之处，果糖血浆“达标”（或称达到个锥体化依靠目标）作为白血病病患方案重新考虑依据的地位确实被趋向了。果糖血浆近几年来已成白血病负责管理中都最安定反其所食欲长期依靠的重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是病症重要的终点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才确实会利用替代终点顺利进行外科可执行者。随着大量白血病哮喘拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到有数大量PIO的结论，且并没有见到果糖血浆或其他依靠称之为标对其存在显著影响。因此，目前所采用的“基于两条线几百余人”的病患方针在循证针灸上相比基于果糖血浆的可执行者更为可靠。如果从历史背景的眼光看做白血病的监测称之为标，从过去的大肠糖、空腹食欲到现在的果糖血浆，其外科意义均很强阶段性。这些替代终点的价值本身是针灸研究根据其与PIO的相关性彰显的，而随着人类所对针灸和生器皿学接触的大幅加深，这些替代称之为标将大幅递归，直到PIO可以直接称之为导外科可执行者。外科牙医和病症其所随时似乎2同型白血病的病患用以是通过持续性胃癌更佳病症的社会生活运动速度，延长病症寿命，食欲依靠本身仅仅是一种行为，而并非2同型白血病的病患用以。 另一不足之处，PIO为建构的外科可执行者现阶段可以让果糖血浆放弃历史背景舞台吗？答案显然是不是定的。本迅速中都选中都，仅仅直接影响哮喘、脑血管、心绞痛和肺脏等替代终点，而并没有直接影响白血病的脑部损害、眼底损害、白血病相关病毒和白血病的急性胃癌。这些白血病胃癌的防控并非不重要，但仍缺乏一些PIO建构的结论，而在该迅速中都选中都不能不能会锥体现。直接影响心血管营养不良及慢性肺脏病为白血病重要的营养不良负担来源，在根据该迅速中都选开通或不开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到后，仍需检查果糖血浆和食欲依靠确实会，并参考其他外科实践中简要是不是开通其他降糖药器皿或胰岛素。 5、其他病患须知 迅速中都选还介绍了其他实践中要点（practice issue）。例如，采用SGLT-2酶抑制剂时可重新考虑多饮水，以避免口干和持续性脱水。根据美国的食品药品监督负责管理局（FDA）审批规定，恩格列净不其所主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症有数小肠功能衰竭或已在接受外科手术则不其所继续采用SGLT-2酶抑制剂。GLP-1抗原抑制起到其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到单独采用均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲几百余人的药器皿（如胰岛素或磺脲类）联用时确实确实会有低食欲几百余人。因此，在食欲达标或接近达标的2同型白血病病症中都开通两种药器皿之一，则其所注意将有潜在低食欲几百余人药器皿的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强于度的病患。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到可以有效降低2同型白血病病症的心血管营养不良及慢性肺脏病几百余人，但也存在潜在的几百余人和病患负担。外科牙医其所其所有重新考虑病症的实际确实会及适当偏好，联合实施符合病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制起到病患2同型白血病的外科实践中简要》BMJ迅速中都选为不能不专科牙医在外科实践中中都选用这两种药器皿提供者参考，并可作为医患联合可执行者的辅助基本功能。

技术人员节录

李舍予，理学士，浙江大学索科利夫卡医务人员新陈降解降解科教授，哲学博士博士生导师。四川省法学和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学索科利夫卡医务人员中都国循证针灸中都心循证评价与迅速简要研究室副所长/中都国MAGIC中都心可执行负责人，中都华白血病学确实会肥胖与白血病学组干事，四川省持续性针灸确实会新陈降解降解性营养不良其所对分确实会副所长干事，四川省针灸确实会心身针灸专委确实会干事，四川省医师协确实会新陈降解降解科医师分确实会任秘书，四川省医促确实会胰脏及甲状旁腺营养不良专委确实会常务干事，四川省医促确实会白血病及降解性营养不良专委确实会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名法学期刊编委，《中都国专科针灸》杂志中学生编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都中文名法学期刊审稿人。主理国际性组织自然科学基金、四川省科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外法学期刊刊发博士论文数十篇，曾作为外科主席牵头实施国际性白血病外科实践中简要。

-end-

编辑 | 张小龙