新型降糖药一物治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内录用《SGLT2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂疗程学龄前2HG结核病的外科在实践中会简要》解读［J］. 中会国全科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学宝兴医务人员

互联所写：李舍予，客座教授，硕士科学研究生导师

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数年来，钠-葡萄糖协同输送蛋白2（SGLT-2）衍生若无和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）受纤拮抗剂作为两种新HG降糖药若无，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其独立于降糖作用的肿瘤及膀胱脏确保作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际简要制订机构MAGIC证明生态平衡基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学宝兴医务人员三人发起针对全世界2HG结核病高高血压的《SGLT2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂疗程学龄前2HG结核病的外科在实践中会简要》（以下缩写短时间内录用）制订。该简要依据BMJ短时间内录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化工序，以高高血压价值为简要出发点，召集来自全世界十余个国家内分泌、膀胱内、全科药理学、老年药理学等外科药理学领域专家和方法学家编制外科难题制订保健思路，并与国际顶级证明合成团队收集最佳循证药理学证明。该简要的相对于可视化的证明和录用看出来进行为外科在实践中会中会的医患合作协调备有了不太可能，而这些来进行和贴数外科的协调Mode恰不太可能对我国全科牙医的2HG结核病保健备有本土化的帮助。

1、短时间内录用对SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂运用于的建议

本短时间内录用数限于于外科牙医接诊学龄前2HG结核病高高血压时，慎重考虑是不是开通SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂的外科场面。在短时间内录用中会，这两种药若无的选择以后依赖于低血糖或淀粉酶人体内水平，而在于终端肿瘤及膀胱脏病症效用，根据高高血压5年左右引发肿瘤、膀胱脏病症及被害效用来进行预测，全面判断口服。短时间内录用强调，应以优先选用经本地资料验证的满足外科须要的2HG结核病效用预测基本概念来进行终端效用指标（例如我国可参考资料China-PAR基本概念）。而当不能适合的效用预测基本概念或基本概念不可用（如China-PAR基本概念计算相当复杂，如无来进行帮助很难在门诊场面运用于）时，短时间内录用根据外科牙医习惯，制订了值得一提的是效用分层。

无系统化肿瘤病症及慢性膀胱脏病，且心膀胱致命诱因较少（不非常少3个）

无系统化肿瘤病症及慢性膀胱脏病，且心膀胱致命诱因较多（3个以上）

已病患系统化肿瘤病症（最主要结核病或病亡中会），且无慢性膀胱脏病〔最主要估算膀胱小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白排泄领军≥30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性膀胱脏病，且无肿瘤病症

同时病患肿瘤病症和慢性膀胱脏病

心膀胱致命诱因最主要低收入（年龄>60岁）、成年人、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和意大利意大利人）、肿瘤或膀胱脏病症历史记录名人、正在香烟、血脂异常、低血糖压制不理想及高血压压制不理想。其中会血脂、低血糖和高血压压制不理想可参考资料如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合物（HDL-C）6.5%为低血糖压制不理想，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压压制不理想。

短时间内录用对于无系统化肿瘤病症及慢性膀胱脏病的2HG结核病高高血压根据是不是非常少3个心膀胱病症致命诱因来进行划定：≤3个心膀胱致命诱因的分组个人主义于那些具下限心膀胱效用的2HG结核病高高血压，而>3个致命诱因的分组颇为个人主义于那些心膀胱效用高于下限效用，却低于心膀胱病症二级持续性的高高血压。

在断定成年人后，短时间内录用分别给出5条录用意见：

在无系统化肿瘤病症及慢性膀胱脏病且心膀胱致命诱因较少的2HG结核病高高血压中会，在慎重考虑是不是加用SGLT-2衍生若无或GLP-1受纤拮抗剂时，应以与高高血压毕竟讨论其效用和预见，但不如前所述录用SGLT-2衍生若无或GLP-1受纤拮抗剂（微录用）。

在无系统化肿瘤病症及慢性膀胱脏病且心膀胱致命诱因较多的2HG结核病高高血压中会，应以与高高血压毕竟讨论效用和预见，录用慎重考虑运用于SGLT-2衍生若无（微录用），而不如前所述录用GLP-1受纤拮抗剂（微录用）。

在中风肿瘤或膀胱脏系统化病症之一（而非同时患肿瘤病症或慢性膀胱脏病）的高高血压中会，应以与高高血压毕竟讨论效用和预见，录用慎重考虑运用于SGLT-2衍生若无或GLP-1受纤拮抗剂之一（微录用）。

在同时中风肿瘤及膀胱脏系统化病症的高高血压中会，如前所述录用SGLT-2衍生若无（强录用），在与高高血压毕竟讨论效用和预见后，也可录用慎重考虑运用于GLP-1受纤拮抗剂（微录用）。

当高高血压需在SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂之间显然选择时，慎重毕竟GLP-1受纤拮抗剂的效用及预见，相当多是其给高高血压所产生的运用于负担（目前我国主要医保领到范围内的GLP-1受纤拮抗剂多为每日1~2次皮下注射），颇为个人主义于运用于SGLT-2衍生若无，但该立即或多或少须要在与高高血压毕竟讨论效用和预见后显然（微录用）。

“强录用”指干预（这里指两种新HG降糖药若无）所带给的效用和预见的差异相当明确，明显支持口服（或不口服），在大多数前提大多数高高血压均会选择运用于（或不运用于）该干预。这时，外科牙医数需简便解说口服的目的、效用和预见以及概要即可。数当外科牙医推测一些特殊情况，或高高血压相当多引述一些合理的顾虑时，不太可能不采纳该录用意见。

“微录用”则指干预所带给的效用和预见并非十分明确，其衡量因人而异。例如有些高高血压对终末期膀胱病慢性冠状动脉的生活状态相当多漠视，而对被害的忠诚度反而颇为高。同时另一些高高血压则意味著。这种差异被专指高高血压的价值观或偏好。这时，须要外科牙医将药若无的效用和预见信息合理性地告知高高血压，使其在牙医的监督下理性地显然不符自己立即。这一操作过程被专指医患合作协调——牙医在这一操作过程中会除了关注高高血压的协调本身，应要认真询问高高血压显然这一协调的理由，确保高高血压显然的协调毕竟理性，而非基于不毕竟信息或特殊情绪。

SGLT-2 衍生若无和 GLP-1 受纤拮抗剂外科广泛应以用路径

2、外科牙医如何来进行外科协调 当外科牙医慎重考虑是不是在学龄前2HG结核病高高血压中会加用SGLT-2衍生若无或GLP-1受纤拮抗剂中会的一种时——相当多是当低血糖压制不佳，或病情出现叠加时（如新病患了结核病或推测尿白蛋白排泄领军增高或eGFR下滑）——外科牙医应以毕竟慎重考虑开通这两种药若无的效用和预见。预见不足之处： （1）SGLT-2衍生若无对高高血压所带给的预见最主要被害、非受害性心肌梗死、膀胱衰竭（须要冠状动脉）、因中会风患病和比较严重高低血糖的效用降低，同时不太可能带给数2 kg的纤能量密度下滑。 （2）GLP-1受纤拮抗剂的预见与SGLT-2衍生若无相似，但对中会风患病的确保较微，而颇为不太可能增高非受害性病亡中会的效用，纤能量密度平均增高约1.5 kg，生活能量密度也有一定全面提高。 安全性不足之处： （1）SGLT-2衍生若无也不太可能导致生殖道感染效用成倍增高，成年人生殖道感染通常为龟头炎，而在妇女为非典型。 外科牙医应以毕竟指标运用于该药若无后引发生殖道感染的效用，并提前采取持续性措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道感染的表现，不可忽视，应以及时到医务人员诊治。 （2）运用于SGLT-2衍生若无的高高血压也有很小的不太可能性引发结核病酮症酸中会毒。 应以注意SGLT-2衍生若无相关的酮症或酮症酸中会毒，高高血压低血糖通常无明显增高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会产生比较严重负面影响。 但应以注意提醒高高血压因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况慎重考虑是不是需暂停SGLT-2衍生若无的运用于，或适当检测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因低血糖不高而排除酮症的不太可能性。 一旦引发血酮或尿酮增高，则根据情况采取必要的处理措施，保障高高血压基本的碳水化合若无营养。 但在慎重毕竟SGLT-2衍生若无相关酮症或酮症酸中会毒引发效用很低，且很少产生比较严重后果，因此对于大多数低效用高高血压无需增高SGLT-2衍生若无的运用于。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2衍生若无不太可能产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高高血压增高截肢的效用，但在本短时间内录用相关的系统评价中会并未得到证实，目前尚不足以制约外科协调。 （4）2HG结核病高高血压运用于GLP-1受纤拮抗剂的主要顾虑为引发不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受纤拮抗剂相关胃肠道不良反应以不太可能通过增高进食，进而改善高高血压减重和降糖的疗效，但外科牙医在消除高高血压对口服后引起进食增高而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视制约高高血压生活能量密度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分高高血压不太可能产生比结核病本身颇为大的痛苦。 （5）短时间内录用中会GLP-1受纤拮抗剂的录用位置略低于SGLT-2衍生若无的 一个最主要原因是由于皮下注射所致的运用于负担。 本短时间内录用在平衡效用和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受纤拮抗剂来进行的。 每周1次皮下注射会可显著增高2HG结核病高高血压对皮下注射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在高高血压中会长期存在相对于异质性，具纤协调时应以在毕竟了解高高血压的想法后三人显然协调。 （6）以往科学研究曾引述GLP-1受纤拮抗剂不太可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的效用增高有关，但这些不良事件引发领军很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何运用于短时间内录用

短时间内录用的网页版针对外科牙医不数备有了可视化回顾来进行（visual summary），还备有了用于医患合作协调的MATCH-IT交互来进行（）。外科牙医在打算向高高血压录用SGLT-2衍生若无或GLP-1受纤拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互来进行短时间内查询简要录用意见及其依据。这些来进行直观有条理，外科牙医运用于时仍要像写出传统简要一样，须要把具纤的录用概要及高高血压潜在的效用和预见烂熟于心，而后再来进行外科在实践中会。这些来进行相当多适合从事非结核病专科的全科牙医和普通内科牙医。

当外科牙医在门诊或诊所接诊某一高高血压时，首先断定目标成年人分类，随后定位到并不相同以的录用条目。外科牙医可以短时间内写出针对该高高血压的录用意见，如须要来进行医患合作协调可以页面下面的证明资料（evidence profiles），拍照运用于或运用于这两种药若无之一所并不相同以量化的效用和预见。随后的个纤化慎重考虑（individual consideration）中会最主要了关键在实践中会其所（practice issue），引述外科牙医在运用于中会的具纤概要和运用于小技巧。如决心通过该短时间内录用来进行医患合作协调，还可以全面页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK来进行简要查询。该SDK可以查询简要节录，其中会的科学研究证明（research evidence）来进行可以备有完整的证明资料。而协调辅助（decision aids）来进行可以帮助高高血压颇为极快颇为容易的理解其是不是开通药若无所带给的效用和预见，增高医患联系效领军，使在门诊诊间或诊所床旁借助结核病口服的医患合作协调带入不太可能。

4、如何看待淀粉酶人体内和低血糖压制 该短时间内录用和数年来多项外科在实践中会简要中会所运用于的“基于终端效用的协调Mode”中会，淀粉酶人体内和低血糖检测带给的帮助非常有限。在该短时间内录用中会，低血糖压制不满意数作为心膀胱病症的致命诱因之一，用于划定无系统化肿瘤病症及慢性膀胱脏病高高血压的终端效用分类。那么，淀粉酶人体内和低血糖压制是不是就不最主要了呢？这个难题要从两不足之处回答。 一不足之处，淀粉酶人体内“可算”（或称达到个纤化压制目标）作为结核病疗程方案选择依据的话语权毕竟被微化了。淀粉酶人体内数年来已带入结核病管理工作中会最稳定反应以低血糖长期压制的最主要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是高高血压最主要的三站（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO时才会能用替代三站来进行外科协调。随着大量结核病肿瘤拮据科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂已有大量PIO的证明，且并不能推测淀粉酶人体内或其他压制测试方法对其疗效长期存在显著制约。因此，目前所运用于的“基于终端效用”的疗程思路在循证药理学上相比基于淀粉酶人体内的协调颇为为可信。如果从历史记录的看得看待结核病的检测测试方法，从过去的尿糖、空腹低血糖到如今的淀粉酶人体内，其外科意义均具阶段性。这些替代三站的价值本身是药理学科学研究根据其与PIO的不断定性赋予的，而随着生命对药理学和生若无学认识的急剧加深，这些替代测试方法将急剧迭代，直到PIO可以直接监督外科协调。外科牙医和高高血压应以随时意识到2HG结核病的疗程目的是通过持续性并发症改善高高血压的生活能量密度，延长高高血压年限，低血糖压制本身数是一种目的，而并非2HG结核病的疗程目的。 另一不足之处，PIO为导向的外科协调现阶段可以让淀粉酶人体内引退历史记录舞台吗？答案看来是不是定的。本短时间内录用中会，数慎重毕竟肿瘤、冠状动脉、中会风和膀胱脏等替代三站，而并不能慎重毕竟结核病的神经负面影响、眼底负面影响、结核病相关感染和结核病的急性并发症。这些结核病并发症的卫生保健并非不最主要，但仍缺乏一些PIO导向的证明，而在该短时间内录用中会无法纤现。慎重毕竟肿瘤病症及慢性膀胱脏病为结核病最最主要的病症负担来源，在根据该短时间内录用开通或不开通SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂后，仍需检查淀粉酶人体内和低血糖压制情况，并参考资料其他外科在实践中会简要是不是开通其他降糖药若无或胰岛素。 5、其他口服概要 短时间内录用还解说了其他在实践中会其所（practice issue）。例如，运用于SGLT-2衍生若无时可慎重考虑多饮水，以避免口干和持续性脱水。根据美国蔬果药品监督管理工作局（FDA）审批规定，恩格列净不广泛应以用领域eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高高血压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不广泛应以用领域eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高高血压。如高高血压已有膀胱功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应以继续运用于SGLT-2衍生若无。GLP-1受纤拮抗剂应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂单独运用于均不引起低低血糖，但如与其他长期存在低低血糖效用的药若无（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能会有低低血糖效用。因此，在低血糖可算或接数可算的2HG结核病高高血压中会开通两种药若无之一，则应以注意将有潜在低低血糖效口服若无的剂量增高20%~50%，或转化为相对低强度的疗程。 6、回顾 SGLT-2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂可以有效降低学龄前2HG结核病高高血压的肿瘤病症及慢性膀胱脏病效用，但也长期存在潜在的效用和口服负担。外科牙医应以毕竟慎重考虑高高血压的实际情况及合理偏好，合作制订不符高高血压的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生若无和GLP-1受纤拮抗剂疗程学龄前2HG结核病的外科在实践中会简要》BMJ短时间内录用为我国全科牙医在外科在实践中会中会选用这两种药若无备有参考资料，并可作为医患合作协调的辅助来进行。

领域专家简介

李舍予，药理学博士，东南大学宝兴医务人员内分泌代谢科客座教授，硕士科学研究生导师。绵阳市学术和技术带头人后备候选人（第十三批），东南大学宝兴医务人员中会国循证药理学中会心循证评价与短时间内简要科学副所长副院长/中会国MAGIC中会心执行负责人，中会华结核病学会肥胖与结核病学组秘书长，绵阳市持续性药理学会内分泌代谢性病症根除该协会副院长秘书长，绵阳市药理学会心身药理学专委会秘书长，绵阳市护士协会内分泌代谢科护士该协会秘书，绵阳市医促会甲状腺及甲状旁腺病症专委会常务秘书长，绵阳市医促会结核病及代谢性病症专委会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等全名学报编委，《中会国全科药理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会全名学报审稿人。主理国家自然科学基金、绵阳市科技厅科研课题等多个国家科技进步奖，作为第一所写或互联所写在BMJ、Diabetes Care等国际间学报登载论文数十篇，曾作为外科执行主席牵头制订国际结核病外科在实践中会简要。

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编辑 | 张小龙